Το έντυπο για δωρεάν rapid test σε άτομα που δεν μπορούν να εμβολιαστούν

Διαδικασία έκδοσης βεβαίωσης κατ’ εξαίρεση παροχής δυνατότητας δωρεάν rapid test αντιγόνου σε άτομο που για ιατρικούς λόγους δεν συνιστάται να εμβολιαστεί

Το Υπουργείο Υγείας ενημερώνει το κοινό για τη θεσμοθέτησης διαδικασίας  έκδοσης βεβαίωσης κατ’ εξαίρεση παροχής δυνατότητας δωρεάν εξέτασης ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου (antigen rapid test) για τη νόσο COVID-19 σε άτομο που για ιατρικούς λόγους δεν συνιστάται να εμβολιαστεί. Η εν λόγω διαδικασία αποσκοπεί στην αποφυγή δυσμενούς διάκρισης εναντίον εξαιρετικών περιπτώσεων, όπου άτομα τεκμηριωμένα δεν συνιστάται να εμβολιαστούν για την ασθένεια COVID-19.

Πολίτες που εμπίπτουν στην πιο πάνω κατηγορία και επιθυμούν να εξασφαλίσουν τη βεβαίωση, για σκοπούς δωρεάν εξέτασής τους στα συνεργεία ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου του Υπουργείου Υγείας, θα πρέπει να συμπληρώσουν κατάλληλα το σχετικό Έντυπο και να το αποστείλουν στην ηλεκτρονική διεύθυνση ηλεκτρονική διεύθυνση vacexceptcertification@mphs.moh.gov.cy, επισυνάπτοντας όλα τα απαραίτητα έγγραφα που αναφέρονται σε αυτό. Σημειώνεται πως είναι απαραίτητη η προσκόμιση σχετικής γνωμάτευσης από Ιατρικό Λειτουργό της σχετικής ειδικότητας με τον ιατρικό λόγο που επικαλείται ο αιτητής.

Για την εξέταση των πιο πάνω αιτήσεων και για να διασφαλιστεί η ομοιόμορφη, τεκμηριωμένη και ίση αντιμετώπιση όλων των περιπτώσεων, το Υπουργείο Υγείας, σε συνεργασία με τον Παγκύπριο Ιατρικό Σύλλογο, έχει συστήσει  επιτροπή αποτελούμενη από Ιατρικούς Λειτουργούς διαφόρων ειδικοτήτων.

Σημειώνεται ότι δεν θα γίνουν αποδεκτές αιτήσεις που αφορούν σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 18 ετών, καθώς θα συνεχίσει να παρέχεται η δυνατότητα δωρεάν εξέτασης ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου στη συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα. Περαιτέρω, τονίζεται ότι, οι αιτήσεις θα τυγχάνουν χειρισμού μόνο όταν υποβάλλονται πλήρως συμπληρωμένες με την προσκόμιση των απαραίτητων συνοδευτικών εγγράφων.

Βρείτε πιο κάτω την αίτηση έκδοσης βεβαίωσης κατ’εξαίρεση παροχής δυνατότητας δωρεάν εξέτασης 

Αίτηση_Δωρεάν rapid test για ιατρικούς λόγους

Αριθμός  Κυπριακής Ταυτότητας / αριθμός Δελτίου Εγγραφής Αλλοδαπού(ARC): ……………….

Τύπος εγγράφου: (Κυπριακή Ταυτότητα / Δελτίο Εγγραφής Αλλοδαπού) : …………………………

Oνοματεπώνυμο ως εμφανίζεται στο έγγραφο ταυτοποίησης : ………………………………………

Hμερομηνία γέννησης (ΗΗ/ΜΜ/ΧΧΧΧ) : ………………………………………

Αριθμό κινητού τηλεφώνου μαζί με το διεθνή  κωδικό κλήσης : ………………………………………

Διεύθυνση κατοικίας :………………………………………………………………………………………

Πόλη/Δήμος/Κοινότητα : ……………………………………… Ταχ Κωδικός  : ………………………………………

 

ΜΕΡΟΣ ΙI: ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΣΗΣ

Λόγος για τον οποίο ζητείται έκδοσης βεβαίωσης κατ’ εξαίρεση παροχής δυνατότητας δωρεάν εξέτασης ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου για τη νόσο COVID-19 σε άτομο που για Ιατρικούς λόγους δεν συνιστάται να εμβολιαστεί : …………..…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Χρονικό διάστημα ισχύος της εν λόγω εξαίρεσης  Από : .…/…../…. Μέχρι:  .…/…../….

Δικαιολογητικά έγγραφα   που επισυνάπτονται για τεκμηρίωση του άνωθι λόγου (ιατρικές γνωματεύσεις από Ειδικούς Ιατρούς, εργαστηριακά αποτελέσματα, εξετάσεις διαγνωστικών κέντρων) : ..………………………………………………….…………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

MΕΡΟΣ ΙΙI: ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ/ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ

Δηλώνω υπεύθυνα και με πλήρη επίγνωση των προνοιών της νομοθεσίας ότι :

  1. τα πιο πάνω στοιχεία είναι αληθή και τα συνημμένα έγραφα είναι αυθεντικά.
  2. Δίνω την εξουσιοδότηση καταγραφής/επεξεργασίας/αποθήκευσης δεδομένων που αναφέρω  της αίτησή μου  στα πιο κάτω λογισμικά συστήματα του Υπουργείου Υγείας:
    1. Λογισμικό καταγραφής αιτημάτων  έκδοσης βεβαίωσης κατ’εξαίρεση παροχής δυνατότητας δωρεάν εξέτασης ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου για τη νόσο COVID-19 σε άτομο που για Ιατρικούς λόγους δεν μπορεί να εμβολιαστεί.
    2. Λογισμικό καταγραφήςεξετάσεων  ταχείας ανίχνευσης αντιγόνου.
  3. Αντιλαμβάνομαι ότι οι πιο πάνω πληροφορίες και ενέργειες  που με αφορούν και η πιο πάνω ενημέρωση προς το Υπουργείο Υγείας είναι απαραίτητη, για να καταστεί δυνατή η εξέταση της αίτησης μου.
  4. Σε περίπτωση ανάκλησης της εξουσιοδότησης αυτής, υποχρεώνομαι να ενημερώσω άμεσα τον Γενικό Διευθυντή του Υπουργείου Υγείας.

 

Στα πλαίσια της εξέτασης της αίτησής μου,  εξουσιοδοτώ το Υπουργείο Υγείας και την συσταθείσα Επιτροπή Εξέτασης των Αιτήσεων να:

  1. επαληθεύσει σε συνεργασία με άλλες αρμόδιες Αρχές της Δημοκρατίας, με ιατρικούς λειτουργούς/διαγνωστικά κέντρα/ιατρικά κέντρα/νοσηλευτήρια/ οργανισμούς/ φορείς/άλλα Κράτη, όσα από τα στοιχεία της αίτησης μου κρίνουν απαραίτητο.
  2. επικοινωνήσουν με οποιοδήποτε ιατρικό λειτουργό/διαγνωστικό κέντρο/ιατρικό κέντρο/νοσηλευτήριο/οργανισμό/φορέα/άλλα Κράτη,  κρίνουν σκόπιμο για την εξασφάλιση περαιτέρω πληροφοριών ή και διευκρινήσεων για την εξέταση της αίτησής μου.

 

ΜΕΡΟΣ IV: ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Το περιεχόμενο του παρόντος εγγράφου διέπεται από τις πρόνοιες του Κανονισμού (ΕΕ) 2016/679 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 27ης Απριλίου 2016 για την προστασία των φυσικών προσώπων έναντι της επεξεργασίας των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και για την  ελεύθερη κυκλοφορία των δεδομένων αυτών και για την κατάργηση της οδηγίας 95/46/ΕΚ (Γενικός Κανονισμός για την Προστασία Δεδομένων) και του «Ο περί της Προστασίας των Φυσικών Προσώπων Έναντι της Επεξεργασίας των Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα και της Ελεύθερης Κυκλοφορίας των Δεδομένων αυτών Νόμος του 2018 (Ν.125(Ι)/2018)».

 

ΜΕΡΟΣ V: Υποβολή  

Θα πρέπει να αποσταλεί μήνυμα με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο  στην ηλεκτρονική διεύθυνση vacexceptcertification@mphs.moh.gov.cy  που να περιλαμβάνει:

  1. το παρόν έγγραφο κατάλληλα συμπληρωμένο και υπογραμμένο
  2. σαρωμένα δικαιολογητικά έγγραφα   που αναφέρονται στο ΜΕΡΟΣ  ΙΙ(ιατρικές γνωματεύσεις από Ειδικούς Ιατρούς, εργαστηριακά αποτελέσματα, εξετάσεις διαγνωστικών κέντρων)

 

Ονοματεπώνυμο αιτητή : ……………………………………..            Υπογραφή: ………………………..

Hμερομηνία συμπλήρωσης της αίτησης : ………………………………………

 

Check Also

Δικηγόροι 36χρονης γιατρού: Θύμα μιας άδικης μεταχείρισης – Να σταματήσουν τα λαικά δικαστήρια

Δικηγόροι 36χρονης γιατρού: Θύμα μιας άδικης μεταχείρισης – Να σταματήσουν τα λαικά δικαστήρια Σε ανακοίνωση …

Συνεδρία της Ειδικής Κοινοβουλευτικής Επιτροπής για το Πόθεν Έσχες

Η Ειδική Κοινοβουλευτική Επιτροπή για το Πόθεν Έσχες συνήλθε σήμερα υπό την Πρόεδρο της Βουλής …